Комплексні схеми лікування генітального герпесу (інформація для фахівців)

Комбіноване використання ПВП (противірусних препаратів), що мають різну хімічну структуру й принципово різний механізм дії, приводить до посилення антивірусного ефекту адитивного або синергічного характеру й дозволяє знизити токсичний вплив основного препарату за рахунок адекватної противірусної дії комбінацій у менших концентраціях у порівнянні з використанням кожного з'єднання окремо . Крім того, комбіноване застосування ПВП із різним механізмом дії (ХП з інтерферонами, індукторами інтерферонів, імуномодуляторами, антиоксидантами, системною ензимотерапією, вакциною) знижує або запобігає ймовірності появи інгібіторорезистентних мутантів вірусів.

Переваги комплексної терапії вірусних інфекцій:

• Комбіноване застосування противірусних хіміопрепаратів і імунобіологічних засобів забезпечує адитивний або синергічний ефект.
• Зниження дози противірусного хіміопрепарату, а, отже, імовірності розвитку побічних ефектів, зменшення токсичного впливу на організм хворого.
• Зниження ймовірності виникнення стійких штамів вірусів до даного препарату.
• Досягнення імунокорегуючого ефекту.
• Скорочення тривалості гострого періоду хвороби й тривалості лікування.
• Поліпшення якості життя пацієнтів.

Принципи етапного лікування й профілактики рецидивуючих герпесвірусних інфекцій (Ісаков В.А., Єрмоленко Д.К., 1991; 1996):

I Етап

Лікування в гострий період хвороби (рецидив).

1. Базова терапія - протигерпетичні препарати (внутрішньовенно, перорально, місцево). Обов'язкове збільшення дози хіміопрепарату (в 2 рази в порівнянні з особами з нормальною імунною системою) і тривалості курсу лікування й профілактики (тижні, місяці) в осіб з ІДС (імунодефіцитними станами). Антивірусні (етіотропні) хіміопрепарати з різним механізмом дії застосовуються в комбінації з імунобіологічними засобами: препарати ІФН або його індуктори, імуномодулятори, системна ензимотерапія (про- або пребіотики).
2. Природні антиоксиданти (вітаміни Е і С), курс 10-14 днів.
3. У випадку вираженого ексудативного компонента показані інгібітори простагландинів (індометацин і ін.), курс 10-14 днів.

II Етап

Терапія в стадії ремісії, після стихання основних клінічних проявів (рання реконвалесценція, 8-15-й дні рецидиву).

Основна мета - підготовка хворого до вакцинотерапії.

1. Імуномодулятори (можливо ті ж, що й у гострому періоді).
2. Адаптогени рослинного походження.
3. При вираженій імуносупресії - гормони тимуса (тималін і ін.) коротким курсом. Триває корекція ферментативних порушень, відновлення нормальної мікрофлори кишечнику (системна ензимотерапія, про- або пребіотики).

III Етап

Специфічна профілактика рецидивів ГІ (герпесвірусної інфекції) з використанням герпетичних вакцин (інактивованих, рекомбінантних, через 2-3 місяці після закінчення рецидиву).

Мета вакцинації - активація клітинного імунітету, його імунокорекція й специфічна десенсибілізація організму. Цей етап наступає після досягнення стійкої клініко-імунологічної ремісії (якщо це виявляється можливим). Гарний ефект отриманий при використанні інактивованої вакцини "Вітагерпавак" (Москва) у комбінації із циклофероном.

IV Етап

Диспансерне спостереження й реабілітація хворих герпесвірусними інфекціями.

Активне спостереження із клініко-лабораторним моніторингом, санація хронічних вогнищ інфекції, імунореабілітація. Симптоматична (патогенетична) терапія з урахуванням стану пацієнта (системна ензимотерапія, пребіотики, імуномодулятори і т.д.). Повторне використання вакцини з метою профілактики рецидивів ГІ (герпесвірусної інфекції).

Застосування імуномодуляторів. До останнього часу, на Заході, важливою складовою частиною комплексної терапії рецидивуючої ГІ був ацикловір (і його похідні). Однак, лише недавно західні колеги визнали обмеженість використання противірусної монотерапії при лікуванні пацієнтів з ГІ й пропонують імуномодулятори в якості потенційно нового способу лікування генітального герпесу (Leung D.T. et al., 2000; Marques A.R. et al., 2000; Miller R.L. et al., 2002). Це ще одне підтвердження правильності нашого стратегічного напрямку на комплексну терапію хворих рецидивуючою ГІ (у т.ч. генітальним герпесом) препаратами із противірусною, імуномодулюючою і антиоксидантною активністю (Ісаков В.А. і ін., 1989; 1991; Хахалін Л.М. і ін., 1997).

Виділення в ряді випадків резистентних (у тому числі початково резистентних) до АЦ ВПГ (вірус простого герпесу) представляє серйозну проблему при лікуванні конкретного хворого й може безпосередньо вплинути на плин і результат захворювання. Ця обставина змушує активно розробляти методи комплексної терапії РГГ (рецидивуючого генітального герпесу) з використанням антивірусних ХП (хіміопрепаратів) у комбінації з ІФН і його індукторами. Широкий спектр фізіологічних функцій інтерферонів (противірусна, радіопротективна, антипроліферативна й імуномодулююча) вказує на їхню контрольно-регуляторну роль у збереженні гомеостазу. Доведено, що ІФН викликає посилення клітинного імунітету, що виражається в стимуляції фагоцитозу, підвищенні цитотоксичності ПК, активації цитотоксичності імунних лімфоцитів, збільшенні експресії клітинних антигенів. Є вказівки про вплив різних доз ІФН як на систему цАМФ, так і на стан клітинних мембран лімфоцитів. Комплексне застосування in vitro АЦ із ІФН або його індукторами давало потенціюючий і синергічний ефект у відношенні ВПГ-1, ВПГ-2 і вірусу Herpes zoster.

Широко використовуються інтерфероновмісні мазі й креми для місцевого лікування шкіри й слизових оболонок як монотерапія, або в комбінації із системним застосуванням ІФН і противірусних засобів.

Патогенетично обґрунтованим є призначення хворим РГГ препаратів системної ензимотерапії (СЕТ), наприклад, трипсину, вобензиму, флогензиму, що є аналогом природного фактора противірусного захисту організму. Тривалість курсу становить 5-10 днів. У більшості випадків спостерігається стійкий клінічний ефект.

Рекомендується включати в терапію хворих РГІ (рецидивуючою герпетичною інфекцією) препарати з антиоксидантною активністю, що дозволяють частково відновити здатність клітин крові до синтезу α- і g- ІФН. Застосовують природні антиоксиданти (вітаміни Е і С) за схемою, курс 7-10 днів. У випадку вираженого ексудативного компонента показане призначення інгібіторів простагландинів (індометацин і ін.) протягом 7-10 днів.

Вважають, що рецидивуючі форми герпесу зустрічаються в 2-6% населення, генітальним герпесом страждає 0,5-2,0%, а в розвинених країнах - до 6-10% дорослого населення. У хворих з онкологічною патологією ГІ (герпесвірусні інфекції) зустрічаються в 50%, а при ВІЛ- інфекції - в 60-100% випадків. Таким чином, ГІ є серйозною проблемою для хворих з імунодефіцитними станами.

З метою профілактики рецидивів ГІ (герпесвірусної інфекції), у т.ч. генітального герпесу, у фазі клініко-імунологічної ремісії можна використовувати протигерпетичну культуральну суху інактивовану вакцину з помірною ефективністю, або рідку інактивовану вакцину. Слід зазначити, що цей етап (етап вакцинації) частіше наступає не раніше 3 тижнів-2 місяців після закінчення фази загострення ГГ(генітального герпесу), при наявності клініко-імунологічної ремісії захворювання. Основний курс включає 2 цикли з 10-денними перервами між ними. Для стійкого профілактичного ефекту необхідне проведення повторних курсів вакцинації через 3-6-12 місяців (І.Ф.Баринський і ін.,1986). Існують і інші схеми введення вакцин. Відомо, що імунодефіцит у хворих РГГ у фазі ремісії може довгостроково зберігатися, у тому числі залишається низьким титр сироваткових інтерферонів, знижена продукція ІФН лейкоцитами. У зв'язку із цим рекомендують специфічну вакцинацію проводити на тлі використання препаратів ІФН і його індукторів (Ісаков В.А., Єрмоленко Д.К., 1994).

Таким чином, стратегічний напрямок на комплексний підхід при лікуванні хворих ВІ (вірусна інфекція), особливо із хронічним і рецидивуючим перебігом, є доцільним і обґрунтованим. Використання комбінацій ПВП (противірусні препарати), що мають різну хімічну структуру й принципово різний механізм дії, може приводити до посилення антивірусного ефекту адитивного або синергічного характеру. Це дозволяє знизити токсичний вплив основного препарату за рахунок адекватної противірусної дії комбінацій у менших концентраціях у порівнянні з використанням кожного з'єднання окремо . Хоча такий підхід трудомісткий, він представляється єдино вірним і перспективним, тому що дозволить запропонувати ефективні шляхи й схеми терапії ВІ, а також нові групи лікарських засобів на основі цілеспрямованого, а не емпіричного скринінгу (Єршов Ф.І., 2006; Ісаков В.А. і ін., 2005; Хахалін Л.М., 2001).